西安市職工生育保險服務指南

    生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫療服務的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。

    生育保險的目的是為了維護職工的合法權益，保障職工生育期間及實施計劃生育手術時獲得必要的醫療保障和經濟補償。

    可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：

(1)職工所在單位參加生育保險并按時繳費；

(2)符合國家、省、市計劃生育和生育保險的政策規定;

(3)在職工生育保險定點醫療機構診治。

為方便參保職工及時享受生育保險，簡化報銷流程，并實現在定點醫療機構的一次性結算，西安市社會保險管理中心于2014年開展了職工生育保險在定點醫療機構的聯網實時結算工作。2014年11月3日起，西安市參保職工報銷生育保險醫療費用，既可在西安市生育保險經辦機構由參保單位辦理，也可在定點醫療機構實時結算。

一、結算標準

定點醫療機構聯網實時結算，所刷醫?？▋H用于鑒定身份，不影響該醫?？▋荣~戶金額。

生育保險實行限額結算，參保城鎮職工就醫期間，門診和住院費用總額，低于限額結算標準，經審核符合規定的，按實際發生醫療費用結算；高于限額結算標準，經審核后最高按限額結算。其它用藥范圍、診療項目和服務設施等標準參照西安市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

限額結算標準如下表：

1、陰式產和剖宮產中納入報銷范圍的26項并發癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產后出血、產褥期感染、產后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內發育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內翻、產科休克、產科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合癥、產褥中暑、產褥期精神異常。

2、同時實施兩項以上計劃生育手術的，按補貼標準最高的一項標準進行補貼。

3、參保男職工可在定點醫療機構報銷的項目：絕育手術、輸精管復通手術。

4、生育保險統籌基金不予支付的費用：

①   違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規定而發生的各項生育費用；

②   因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責任事故等造成終止妊娠的一切費用；

③   職工生育或者實施計劃生育手術期間因醫療事故發生的費用；

④   未經經辦機構批準到非定點醫療服務機構生育或者實施節育手術的醫療費；

⑤   購買避孕藥、避孕工具等費用；

⑥   使用人類輔助生殖技術手段發生的除分娩醫療費用外的費用；

⑦   嬰兒的醫療、護理、保健等費用；

⑧   超出生育保險統籌及基金支付范圍和標準的其他費用。

二、定點醫療機構網上實時結算指南

參保女職工在定點醫療機構網上實時結算時，根據各定點醫療機構和個人的不同情況，可門診實時結算和住院實時結算。

在門診或住院首次登記時，需攜帶以下材料：本人身份證及醫?？?span lang="EN-US" style="color:red">

三、生育保險經辦機構結算指南

符合規定的職工，且未在定點醫療機構實時結算或只結算了部分門診產前檢查費用，可自分娩休滿產假、人工終止妊娠手術或施行計劃生育手術后90日內，由參保單位攜帶有關申請材料，到參保登記所在的生育保險經辦機構審核報銷。對符合規定的，按照核定標準一次性計發。

（一）申請生育醫療費及生育津貼需攜帶資料：

1、西安市職工生育保險待遇支付申請表；

2、發票（住院、門診產檢）原件；

3、醫療（住院或門診）費用清單；（醫院蓋章）

4、住院病案首頁（門診病歷及診斷證明書）（醫院蓋章）、分娩記錄（生育）、診斷證明需注明妊娠周數或提供出院小結（流產）；

5、身份證（配偶報銷提供雙方身份證）復印件；

6、配偶報銷時需提供結婚證復印件（女職工本人報銷不需要）和女方無工作未參保的個人申請；

7、因公出差、派駐異地工作的由單位出具駐外證明。

（二）申請生育產前、后醫療費（住院部分已掛賬結算）需攜帶資料：

參保女職工已在定點醫療機構完成網上實時結算，但住院結算的報銷費用未超限額，且還有部分未報銷的門診發票或發生產后并發癥時，可通過該項業務在生育保險經辦機構進行補報。

1、西安市職工生育保險待遇支付申請表；

2、產檢發票原件，產后新出現并發癥門診、住院發票原件；

3、醫療（住院或門診）費用清單；（醫院蓋章）

4、病案首頁及相關的分娩病案首頁（門診病歷及診斷證明書）（醫院蓋章）復印件；

5、身份證復印件；

6、定點醫療機構出具的住院費用掛賬結算單復印件；

（三）僅申領生育津貼需攜帶資料：

1、西安市職工生育保險待遇支付申請表；

2、身份證復印件；

3、住院病案首頁（門診病歷及診斷證明書）（醫院蓋章）、分娩記錄（生育）、診斷證明需注明妊娠周數或提供出院小結（流產）

四、實時結算醫院名單

截止2018年，西安市1213家定點醫療機構都可以實現網上實時結算。該名單隨時更新，最新定點醫療機構名單信息公布于市人社局門戶網站和西安市社保中心生育保險窗口。如遇特殊情況，可撥打西安市醫保服務熱線：12333咨詢。

西安市社會保險管理中心工傷保險管理部生育保險科地址：雁塔區建工路28A西安市人力資源和社會保障大廈3樓大廳1、2號窗口。